Летающие тамбурины и другие опасности


Мы уже затрагивали тему безопасности в главе "Территория радости", но тема эта так важна, и опасности, большие и маленькие, с которыми могут столкнуться музыкант-волонтёр и его благополучатели, так неожиданно многообразны, что они заслуживают того, чтобы им была посвящена целая отдельная глава.


Итак, какие же опасности могут ожидать нас на территории музыкально-терапевтического пространства? Давайте начнем с самого простого – с инструментов.

1) Музыкальные инструменты, используемые в терапевтическом взаимодействии, бывают самыми разными. Помимо собственно музыкальных характеристик (тембр, громкость, способ звукоизвлечения) они различаются и на осязаемом, материальном уровне - размером, формой, материалом, из которого они выполнены, количеством составных частей. Подробнее о выборе музыкальных инструментов для терапевтического музицирования мы поговорим в соответствующей главе. Сейчас же важно запомнить одно правило: музыкант-волонтер полностью отвечает за все принесённые им музыкальные инструменты и за безопасность участников занятия во время их использования. На что нужно обратить внимание при выборе музыкальных инструментов? Осмотрите каждый инструмент. Достаточно ли он крепкий? Может ли он поломаться от интенсивной игры, так что обломки поранят участника занятий? Маракасы нередко раскалываются пополам, от пластмассовой губной гармошки или дудочки-казу пришедший в восторг в ходе музицирования благополучатель легко может отгрызть (и проглотить!) маленький кусочек, на струнном инструменте может порваться струна и поранить (или, по крайней мере, сильно напугать) участника. Проверьте, нет ли у инструмента острых углов; обрежьте торчащие в стороны струны; проверьте, прочно ли закреплены мелкие детали (бубенцы, металлические пластинки и т.п.). Не приносите в группу инструменты с трещинами, облупившейся краской, имеющие видимые дефекты конструкции.


2) Отдельная сфера безопасности – это безопасность использования инструментов. Даже самый крепкий и, казалось бы, безопасный инструмент может нанести ощутимый вред, при определённых обстоятельствах. Никогда не забуду, как во время первого дня своей клинической практики в бостонской детской больнице я – тогда уже мама двоих маленьких детей – так волновалась, что, не подумав, предложила своему девятимесячному пациенту бубенцы: несколько бубенчиков – полых круглых колокольчиков, прикреплённых к палке-рукоятке. Бубенцы, конечно же, немедленно оказались во рту малыша – нормальное поведение для младенца. Но как же я молилась, чтобы ни один бубенчик не оторвался и чтобы малыш не поранился о металлические крючки и щели! Всё обошлось, но этот случай стал для меня важным уроком и предостережением на будущее: безопасность – прежде всего, и за безопасность отвечает тот, кто приносит и раздаёт инструменты!


Если вы работаете с детьми или взрослыми с особенностями развития (особенно – аутического спектра), вы можете встретиться с проблемой стереотипических движений (“моторного стереотипа”). Во время занятия участник может совершать повторяющиеся, монотонные движения всем телом, одной или несколькими его частями: махать рукой, трясти головой, раскачиваться из стороны в сторону. В некоторых случаях, этими движениями участник может наносить вред сам себе (бить себя по лицу, хлопать по телу, ударяться головой о предметы) или другим. Если в руке у человека, подверженного моторному стереотипу, находится музыкальный инструмент, который начинает звучать от встряхивания (шейкер, тамбурин), то можно ошибочно принять стереотипические движения за игру на музыкальном инструменте, участие в музицировании. Опасная ситуация возникает тогда, когда участник, держа в руке инструмент, начинает выполнять стереотипические движения в непосредственной близости от собственного лица или тела: в этом случае, он может нанести себе сильные повреждения, до крови, синяков, порезов или повреждённых зубов. Оценив ситуацию, ведущий занятия должен выбрать правильную стратегию: например, проследить, чтобы этот участник группы всегда работал в паре с индивидуальным помощником (другим волонтёром или сотрудником), который поможет направить его стереотипические движения в безопасное русло. Если возможно, нужно использовать инструменты, требующие приложения сознательного, сфокусированного усилия для производства звука: например, барабан, ксилофон, клавишные, гусли, духовые.



Особые предосторожности нужно принимать и при работе с людьми, страдающими спастическими сокращениями мышц – как правило, вследствие нарушений нервно-мышечной деятельности (например, при ДЦП, синдроме Ретта, рассеянном склерозе, после инсульта, черепно-мозговых травм, травм позвоночника). При этих заболеваниях связь определённых групп мышц с мозгом снижена или вовсе отсутствует. Энергия постепенно накапливается в мышцах, но не расходуется, и в какой-то момент произходит её резкий, энергичный выброс. Внешне это выглядит как резкое, дёргающееся (судорожное) движение – руки, ноги, тела. Если в момент спастического сокращения в руке человека находится музыкальный инструмент, этот инструмент может вылететь из руки, как если бы человек с силой бросил его. При неудачном стечении обстоятельств, этот инструмент может попасть в музыкального терапевта, помощника, других участников занятий и нанести им повреждения. Не сердитесь и, конечно же, не ругайтесь на участника со спастикой (как правило, люди с нарушениями нейро-мышечной проводимости интеллектуально-психически абсолютно здоровы и очень сожалеют о причинённых другим неудобствах!), не исключайте его из группы. Продумайте заранее, какие инструменты вы можете предложить. Избегайте тяжёлых, громоздких, угловатых инструментов – тамбуринов, больших “палок-шуршалок”, тяжёлых деревянных барабанных палочек, деревянных маракасов. Предлагайте лёгкие инструменты: пластмассовые или сделанные из высушенной тыквы небольшие шейкеры, пластиковые барабанные палочки (и рамочные барабаны к ним, которые будет держать помощник или терапевт), колокольчики-бубенцы (можно на браслете или ремешке).

Нужно помнить и о том, что спастика часто сочетается с повышенным тонусом мышц (особенно у людей с ДЦП). Никогда нельзя силой разгибать пальцы участника занятия для того, чтобы вложить в руку музыкальный инструмент: это может причинить сильную боль! Лучше стремиться к постепенному развитию мышц, “раскрытию” руки (как происходит в лечебном массаже), предлагая для этого мотивирующие инструменты: кабасу, гитару, гусли. Разумеется, держать эти инструменты должнен ведущий занятия (в индивидуальной работе) или квалифицированный помощник (в группе), помогая участнику в процессе игры.



3) Представьте себе ситуацию, описанную выше: участник занятия, из-за стереотипических движений, до крови разбивает себе губу музыкальным инструментом. Что вы будете делать? Какие действия необходимы в этой ситуации?


Музыкант-волонтёр должен знать об основных правилах инфекционной безопасности для медицинского персонала. Конечно, в первую очередь, эти правила необходимо знать тем, кто работает в больнице. Но и при работе в других учреждениях эти знания пригодятся.

Итак, главное правило: нужно относиться к крови и другим биологическим жидкостям всех участников занятий как к потенциально инфицированным. Возможно, это последнее, чем придёт вам в голову в экстренной ситуации, но, прежде, чем взять в руки музыкальный инструмент, на котором есть кровь, нужно надеть медицинские перчатки. После этого инструмент нужно промыть и стерилизовать. После каждого занятия (особенно в больнице!) все использованные инструменты и другой инвентарь (например, игровую ткань, кукол, мягкие игрушки, сумки) нужно вымыть горячей водой с мылом или постирать, или протереть все поверхности медицинскими стерилизующими салфеткам. Не используйте обычные дезинфицирующие салфетки: они бывают очень разными по качеству и эффективности. Не забудьте и о гитаре (или другом “инструменте ведущего”), если вы давали участникам прикоснуться к её поверхности!


Сразу же после любого контакта с кровью и другими биологическими жидкостями (например, после дезинфекции инструментов!) нужно вымыть руки и обработаться их медицинским спиртовым антисептиком, даже если вы находились в перчатках.

Если у вас на руке есть ранки, трещинки, порезы, обработайте их йодом и заклейте их пластырем перед тем, как проводить музыкальное занятие. Если у вас нет прививки от гепатита В, подумайте, не стоит ли её сделать. Если контакта с биологической жидкостью (кровью) избежать не удалось, проконсультируйтесь со своим руководителем, при необходимости – сделайте анализ крови и осуществите профилактический приём медикаментов.


Иммунитет людей, находящихся в больницах и учреждениях социальной защиты, часто бывает ослаблен. Тщательно мойте руки (горячей водой с мылом, в течение двух минут), приходя на работу и переходя для работы из одного помещения (палаты) в другое. Никогда не кладите свои личные вещи (верхнюю одежду, сумку и т.п.) на постель благополучателя. И, конечно же, если вы больны (даже чуть-чуть и даже если вы уже почти здоровы), посещение благополучателя стоит отложить: ваша небольшая простуда может обернуться большой бедой для человека с ослабленным иммунитетом.


4) К биологической (инфекционной) безопасности примыкают и простые бытовые правила, правила “здравого смысла”. Перед началом занятия оглядите помещение. Убедитесь, что пол не скользкий, что на нём нет мокрых участков. Если на полу валяются бумага, игрушки или другие предметы – поднимите их и переложите в безопасное место: важно, чтобы у вас было пространство для движения, чтобы вы и участники занятия не упали, споткнувшись или поскользнувшись. Посмотрите, не стоит ли на столе что-нибудь горячее (чайник? кастрюля с компотом?) или по-другому опасное (например, открытый пузырёк с лекарством, до которого может дотянуться ребёнок, участвующий в занятии). Надёжно ли закрыты окна? Нет ли других потенциальных опасностей? Актуальный для вашей ситуации “список опасностей” будет зависеть от возрастных и поведенческих особеностей благополучателей, с которыми вы работаете.


5) Как правило, волонтёры формально не допускаются до работы с группами и индивидуумами, которые могут представлять для них физическую опасность. Сотрудники учреждений - то есть люди, получившие специальное образование, - могут определить вероятность возникновения потенциально опасных ситуаций и предупредить волонтёров. Однако, в реальности, никто не застрахован от неприятных неожиданностей. Агрессия участников занятий по отношению к волонтёру или друг к другу - явление, с которым можно столкнуться не только, как можно было бы ожидать, в тюремно-исправительных учреждениях и психиатрических больницах, но и в домах престарелых (пожилые люди, страдающие, к примеру, болезнью Альцгеймера, нередко находятся в состоянии тревожного возбуждения, могут оскорблять обслуживающий персонал, отпускать скабрезные замечания и даже "распускать руки"), и в психоневрологических интернатах, и в детских домах. Давайте поговорим об элементарных мерах предосторожности в таких ситуациях.

Первое и главное правило, которому следует любой профессиональный музыкальный терапевт: ни при каких обстоятельствах терапевт не имеет права причинять вред (физический или психологический) своему клиенту. Даже если ваш благополучатель ведет себя неадекватно, вы не имеете права на него кричать, обзываться, оскорблять, держать силой или "давать сдачи". Это довольно очевидное правило, но важно не забывать о нем в действительно экстремальных ситуациях. Всеми возможными способами избегайте столкновения: не поддерживайте конфликтный разговор, зовите на помощь, убегайте.

Помните при этом, что вы в ответе за благополучие всех участников вашего занятия. Если между ними возник конфликт, и вы видите, что дело может дойти до физического насилия, потребуйте, чтобы агрессор покинул помещение, и/или обратитесь за помощью к персоналу. Музыка – сильный мотиватор, и, если вы правильно выстроили границы терапевтических отношений, ваше слово будет иметь большой вес. Если же вы сделали замечание и оно было проигнорировано - время искать поддержки, даже если для этого вам придется на время покинуть группу. Для того, чтобы у вас была возжность это сделать, всегда, по возможности, располагайтесь во время занятия так, чтобы между вами и выходом из помещения не было преград - столов, стульев, шкафов, кроватей и т.п..

Можно ли избежать подобных экстремальных ситуаций? К сожалению, не всегда это возможно, поскольку экстренные ситуации всегда возникают неожиданно. Однако перед началом каждого занятия имеет смысл посоветоваться со штатными сотрудниками, которым вы доверяете, спросить, не случалось ли проблемных эпизодов в ваше отсутствие, узнать, как чувствует себя такой-то и такой-то. Если вы чувствуете дискомфорт при общении с каким-то человеком в учреждении, спросите о нём у администрации. Если это оправдано и возможно, попросите, чтобы этот человек присутствовал на занятии с сопровождающим.


В завершение темы, я хочу сказать несколько слов о форме одежды. Музыкальный терапевт, работающий в учреждении, всегда следует профессиональному дресс-коду, принятому в этом учреждении: где-то это медицинская униформа, где-то – белый халат поверх повседневной одежды, где-то – повседневно-деловой стиль, где-то (как правило, в домах-пансионатах для пожилых) – немного более нарядный деловой стиль. Музыкант-волонтёр может спросить о наиболее подходящей форме одежды у своего супервизора или у администрации, или выбрать её сам, проанализировав обстановку в учреждении. Какой бы ни была специфика стиля в каждом конкретном случае, есть определённые общие правила профессионального стиля (и часто они напрямую связаны с личной безопасностью!):

- обувь с закрытым носком, на устойчивом, невысоком каблуке;
- короткие юбки или шорты неприемлемы;
- одежда из прозрачных тканей не подходит для терапетической работы;
- одежда с прорезями (например, “рваные” джинсы) и глубоким вырезом не подходит для терапевтической работы;
- избегайте одежды с провоцирующими надписями и изображениями (например, с названиями вашей любимой футбольной команды);
- талия (и пупок) должны быть всегда прикрыты одеждой;
- серьги (если есть) – небольшие, неброские; пирсинг должен быть прикрыт одеждой или снят;
- татуировки, по возможности, прикрыты одеждой;
- ярко окрашенные волосы, дреды – прикрыты головным убором или платком;
- джинсы, как правило, считаются не профессиональной одеждой и не подходят для терапевтической работы.

Ещё раз замечу, что требования будут различны в разных учреждениях, а требования к волонтёрам будут почти всегда отличаться меньшей строгостью. И всё же важно помнить, что соблюдение простых правил, перечисленных выше, поможет вам выглядеть и чувствовать себя более профессионально. А это важно, если вы хотите вызвать уважение и доверие и чувствовать себя в относительной безопасности.


6) До начала активной терапевтической работы с любым человеком необходимо узнать – настолько подробно, насколько это возможно – обо всех его физических и психо-когнитивных особенностях, с которыми могут быть связаны необходимые ограничения в вашей работе. Говоря простым языком: нужно узнать, чего ни в коем случае делать нельзя! Иногда можно спросить об этом у врача, заведующего, директора учреждения, в котором вы работаете, у вашего супервизора или других волонтёров, но лучше всего об особенностях пациентов или жильцов интерната знают те, кто проводит больше всего времени с ними: нянечки, сиделки или медсёстры.

Детский хоспис. Рядом с порогом палаты – нянечка. Мы незнакомы. Она знает, что в хоспис пришел “музыкальный терапевт из Америки” (я), и видимо волнуется. Я останавливаюсь, здороваюсь и ещё не успеваю ничего спросить, как нянечка говорит: “Ни в коем случае не трогайте его, не берите на руки! Это наш хрустальный мальчик”. У Олега – редкое заболевание: несовершенный остеогенез, заболевание, характеризующееся повышенной ломкостью костей. Любое неловкое прикосновение может обернуться для ребёнка травмой.


Не бойтесь спрашивать: вы не только получите совершенно необходимую для работы информацию, столь важную для безопасности вашего благополучателя, но ещё и покажете персоналу, что вы уважаете их, прислушиваетесь к их мнению, ищете их поддержки и готовы работать вместе! Это очень важно для выстраивания здоровых рабочих отношений.

Ограничения могут быть самыми разными, и, к сожалению, не всегда они очевидны. При онкологических заболеваниях руки человека могут быть подвержены невропатии, и каждое прикосновение (например, к музыкальным инструментам) может быть для них болезненно. При нейродегенеративных заболеваниях (например, при боковом амиотрофическом склерозе) слишком активное пение пациента, теоретически, может вызвать спазм гортани; и за этим нужно внимательно следить во время занятия. Если бабушка, с которой вы работаете, страдает болезнью Альцгеймера, к ней ни в коем случае нельзя приближаться сзади, а только спереди или сбоку: иначе вы можете её очень сильно напугать! Если ваш благополучатель склонен, вследствие психических нарушений, причинять себе вред, вам лучше заранее знать об этом и разработать план действий. Пытаясь поставить не ходящего ребёнка на ноги, чтобы потанцевать с ним, вы должны быть уверены в том, что вы не навредите ему, что его ноги могут выдержать его вес (пусть и с вашей поддержкой).

Конечно же, ведущий занятия отвечает за физическую безопасность участников и тогда, когда особых предостережений и противопоказаний нет. Постоянно оглядывайте, “сканируйте” помещение взглядом, чтобы видеть реакцию всех участников на происходящее и предупредить несчастный случай: падение с кровати, со стула, на пол при танце, травму при неправильном обращении с музыкальным инструментом и т.п..

На одном из занятий, которые я вела в доме-пансионате для пожилых в первый год своей студенческой клинической практики, я пела песню из 1930-х, играла на гитаре и одновременно моделировала простые движения под музыку для жильцов пансионата. Одна из участниц занятия, задремав, соскользнула на пол с кресла-коляски, но я заметила это только тогда, когда к ней подбежала находившаяся в комнате медсестра! В моё оправдание, должна сказать, что группа была, по терапевтическим меркам, огромной: больше 30 человек; большинство участников – на поздних стадиях Альцгеймера, а упавшая с кресла женщина находилась в самом дальнем от меня углу помещения, на периферии моего зрения! Но всё же это классический пример “опасной невнимательности” со стороны терапевта.


7) В общепопулярных статьях о музыкальной терапии и в сознании многих людей, интересующихся этой темой, укоренился миф о том, что музыка – абсолютно безопасное средство терапии, не могущее причинить абсолютно никакого вреда участникам занятий. К сожалению, это не так. Музыка воздействует на человека на психическом, эмоциональном, физическом, неврологическом уровнях, глубоко и сильно, и именно в этом заключается “чудо” музыкальной терапии. Но в этой же силе таится и опасность, потенциальная возможность нанести вред: будь то психоэмоциональная травма, вызванная музыкальным отрывком, имеющим для клиента особое, иногда слишком важное, значение; болезненная реакция ребёнка с обострённой чувствительностью на определённый тембр или уровень громкости; или приступ эпилепсии, спровоцированный музыкальным ритмом.

Будьте осторожны, внимательны к реакциям участников занятий на музыку, к их личным обстоятельствам и контексту вашего взаимодействия. Если вы не уверены в безопасности музыкального вмешательства, лучше воздержитесь от него. Не стесняйтесь задавать вопросы и просить о помощи. Помните: безопасность – прежде всего, а за безопасность участников во время занятий отвечаете именно вы!






ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ--> Как структурировать музыкальное посещение